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윌름즈 종양(Wilms Tumor)

동의어 : 빌름스 종양

정의

윌름즈종양(콩팥모세포종)은 콩팥에서 발생하는 악성종양이 특징인 질환입니다. 대부분 증상 없이 건강하던 소아가 복부에 종양이 만져지면서 진단받게 됩니다. 복통, 열, 빈혈, 혈뇨, 고혈압 등의 증상이 20~30%에서 나타납니다. 5~10%는 다발성이고 양측성인 종양의 증상을 보입니다. 평균적으로 편측의 종양은 42~47개월에, 양측성의 종양은 30~33개월에 증상이 나타납니다.

복강 내에서 발생하는 소아암 중 신경모세포종과 함께 발생 빈도가 가장 높습니다. 약 80%가 5세 미만에서 발생하며, 2∼4세에 가장 빈도가 높습니다. 15세 이전의 소아의 콩팥에서 생기는 암의 대부분을 차지하며, 발병빈도는 미국의 경우 8,000~1만 명당 1명꼴로 발병하는 것으로 보고되어 있습니다. 신경모세포종, 신수종, 신 낭종, 신생아에서 중간막성콩팥종(mesoblastic nephroma), 콩팥 세포암종, 연부 조직 육종, 림프종과의 감별진단이 필요합니다.

웰름즈종양 그림 예시

원인

윌름즈 종양억제 유전자(Wilms tumor suppressor gene, WT1)은 염색체 11p13에 위치하며, 신장 발달과정에서 필수적인 조절인자로서 세포의 증식, 분화, 세포사에 관여하는 것으로 알려져 있습니다. 세포의 성장과 세포사 과정에 관여하는 유전자들은 WT1에 의해 조절받는다고 알려져 있지만, 이 과정을 조절하는 다른 유전자는 아직 연구 중으로 잘 규명되어 있지 않습니다. WT1 유전자의 돌연변이는 발생학적 이상을 초래할 수 있으며, WAGR 증후군(Wilms tumor, aniridia, genitourinary anomalies, retardation)과 연관성이 있음이 알려져 있습니다.

윌름즈 종양의 원인은 유전적으로 다양하며 WT1 유전자의 돌연변이가 윌름즈 종양의 10~15%에서 나타난다고 보고되어 있습니다. 그러나 이러한 유전자 돌연변이에 의해 어떤 경로가 영향을 받는지는 분명하지 않습니다.
유전적 원인으로 요도하열이나 잠복고환(6%), Beckwith-Wiedemann syndrome (BWS)의 반비대(hemihypertrophy)나 그 밖의 특징(4%), 무홍채증(aniridia) (1%) 등의 선천성 기형과 동반되어 윌름즈 종양이 나타납니다.

무홍채증이 발생하는 것은 WT1 유전자에 가까이 있는 PAX6 유전자의 결실에 의해서 나타납니다. 만약 WT1을 포함한 11p13의 결실이 있더라도 산발적으로 무홍채증이 발생한 것이라면 윌름즈 종양이 발생할 위험도는 40~50%입니다.

WT1의 돌연변이로 생식선의 이상 발생으로 염색체는 46,XX이면서 남성 가성 반음양과 신장병증을 동반하며 결국 신부전증으로 진행하고 윌름즈 종양을 보이는 Denys-Drash syndrome (DDS)이 나타납니다. DDS의 환자 90%이상에서 윌름즈 종양이 보입니다. WAGR 증후군과 달리 DDS에서의 신장의 급성신부전증의 조기 발병하는 경향을 보입니다.

WAGR 증후군(Wilms tumor, aniridia, genitourinary anomalies, retardation), Denys-Drash syndrome (DDS), Frasier syndrome, 급성신부전이 없는 비뇨생식 이상이 있는 경우 윌름즈 종양 발생에 대해 추적 관찰이 필요합니다.
 β-catenin 은 Wnt 신호전달과정에 중요한 작용을 하며, β-catenin의 이상이 여러 종양의 발생에 중요한 역할을 하는 것으로 알려져 있습니다. 이러한 β-catenin 돌연변이는 윌름즈 종양의 15%에서 나타나는 것으로 보고되고 있는데, 아는 윌름즈 종양에서 β-catenin돌연변이에 의한 Wnt 신호전달과정이 관여함을 시사합니다.

또한 WT1과 β-catenin유전자 변이 사이에 높은 연관성을 보고하면서 서로 다른 경로로 윌름즈 종양의 발생에 관여하는 것으로 설명되고 있습니다. 윌름즈 종양에서 독립적인 예후인자에 대한 분자유전학적 연구 결과는 잘 알려져 있지 않습니다.

증상

종양의 크기와 전이 여부에 따라 National Wilms Tumor Study Group(NWTSG)에서 5기로 나누어집니다.


1. 1기
- 종양이 콩팥에 국한되어 있으며, 완전하게 제거된 경우
- 콩팥피막에 침투하지 않은 경우


2. 2기
- 종양이 콩팥 주위로 전이되었지만, 수술로 완전하게 제거된 경우


3. 3기
- 종양이 콩팥의 주위로 전이되어 있어 완전하게 제거하지 못했을 경우
- 종양 제거가 수술로 불가능할 경우
- 콩팥 주위의 주요혈관이나 장기로 전이하거나 복강 내로 전이 되어 수술 시 완전히 제거 못할 수도 있고, 종양이 콩팥 주위의 림프절로 전이


4. 4기
- 혈행성 전이가 있는 경우(폐, 간, 뼈, 뇌) 또는 복부와 골반강 주위의 림프절 전이가 있는 경우


5. 5기
- 진단 시 양측 콩팥에 모두 종양이 있는 경우

윌름즈 종양 소아환자의 80% 정도는 복부 팽만이나 복부에서 덩어리가 만져져서 병원에 오게 됩니다. 부모들이 아이를 목욕시키다가 덩어리가 만져져서 오는 경우가 대부분이고, 간혹 정기적인 소아과 진찰 때 발견되는 수도 있으며 주로 2~4세에 진단을 받게 됩니다. 종양은 대부분 크고 딱딱하며 고정되어 있고, 옆구리 깊은 곳에서 만져집니다. 간혹 오른쪽에 종양이 생긴 경우, 간이 커져 있는 것 같이 만져질 수도 있습니다. 대개 복부 중앙선을 넘어가지 않습니다. 종양이 갑자기 커지거나 종양 내부에 출혈이 있을 경우 통증을 일으킬 수 있습니다. 복통, 열, 빈혈, 혈뇨, 고혈압 등의 증상이 20~30%에서 나타납니다. 5~10%에서는 다발성이고 양측성인 종양을 나타냅니다. 대부분 소아에서 발병하지만, 간혹 성인에서 진단받게 되는 경우도 있고 성인에 진단받은 경우 예후가 더 나쁩니다.    

진단

대부분 진찰상으로 복부의 종양을 촉진할 수 있으나 다른 종양과 구별하여야 합니다. 혈뇨 동반 가능성으로 혈액 검사와 소변 검사를 실시합니다. 복부 초음파 검사와 CT 검사로 종양의 진단뿐 아니라 림프절의 전이 여부도 알 수 있습니다. 폐 전이여부를 알기 위해 흉부 CT를 추가로 검사할 수 있습니다. 뼈의 통증이 있을 때 뼈 스캔이나 뼈 X-선 검사로 전이 여부에 대한 검사가 필요합니다. 여러 검사로 비정상적인 조직이 발견되면 조직을 조금 떼어 내어 현미경으로 관찰하는 생검을 실시하여 확진합니다. 종양세포에서 염색체 이상이 확인됩니다. WT1(11p13), 또는 WT2(11p15)이 1/3, p53 mutation(anaplastic  type, 85%) trisomy 8,18 그리고 XX/XY mosaicisms에서 incidence가 증가되는 것으로 보고되어 있습니다.

치료

윌름즈종양의 기본적인 치료는 외과적 수술입니다. 진단 시에 바로 종양을 제거하기도 하고, 종양이 너무 커서 수술이 쉽지 않을 경우 조직 검사 후 항암제치료를 하여 종양을 줄인 다음 수술을 시행하기도 합니다. 수술 후에는 추가 항암제 치료가 필요하며, 경우에 따라서는 방사선 치료가 필요할 수도 있습니다. 치료는 기관마다 다르지만 일반적으로 다음과 같습니다.

1기와 2기의 경우는 악티노마이신 D(actinomycin-D)와 빈크리스틴(vincristine)만으로 치료가 가능하며 85∼90%에서 완치가 됩니다. 3기와 4기의 경우는 위의 2가지 약제에 아드리아마이신(adriamycin)을 추가하고, 방사선 치료를 병용함으로서 60∼80%의 소아환자에게서 완치를 기대할 수 있습니다. 5기는 양쪽 콩팥에서 윌름스 종양이 생긴 경우로 대개 한쪽 콩팥은 부분적으로 침범된 경우가 많아서 단계적으로 수술을 시행하면서 항암제 치료와 방사선 치료를 병용합니다.

윌름스 종양의 예후는 매우 좋아서 1기일 경우는 90% 이상에서 완치되고, 4기인 경우라도 60% 이상의 완치율을 기대할 수 있습니다. 종양이 어느 정도 퍼져 있는지에 따라 항암제 치료와 방사선 치료를 결정합니다. 양쪽 콩팥에 종양이 발생한 경우 양쪽 콩팥을 제거하는 대신 수술 전 화학 요법으로 될 수 있는 대로 콩팥의 기능을 보전하는 방향으로 치료를 합니다. 그리고 재발하거나 나쁜 예후를 지닌 경우에는 고용량 항암제 치료 및 자가 조혈모세포이식이 효과적입니다.